プロフェッショナル 仕事の流儀 医療事故をなくせ、信念の歩み~医師・長尾能雅 患者の悲劇を減らし、医療をよりよいものに…


出典:『プロフェッショナル 仕事の流儀▽医療事故をなくせ、信念の歩み~医師・長尾能雅』の番組情報(EPGから引用)


プロフェッショナル 仕事の流儀▽医療事故をなくせ、信念の歩み~医師・長尾能雅[解][字]


医療事故の原因を徹底的に解明し、再発を防止するための策を練る医師に密着!院内で次々に上がってくるトラブルの報告!医療をよりよいものにするために。信念の男に迫る!


詳細情報

番組内容

いまなお絶えない医療事故。名古屋大学病院の医師・長尾能雅(49)は、医療事故の原因を徹底的に解明し、再発を防止するための策を練る、日本の“医療安全”のパイオニアだ。時に診療科の壁を取っ払い、時に反発する医師たちを説き伏せながら道を切り開いてきた。「逃げない、隠さない、ごまかさない」。院内で次々に上がってくるトラブルの報告!患者の悲劇を減らし、医療をよりよいものにするために。長尾の信念に迫る。

出演者

【出演】医師・医療安全管理者…長尾能雅,【語り】橋本さとし




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プロフェッショナル 仕事の流儀 医療事故をなくせ、信念の歩み~
  1. 長尾
  2. 医師
  3. 患者
  4. グレイ
  5. 手術
  6. 報告
  7. 名大病院
  8. 看護師
  9. マニュアル
  10. 深見
  11. 病院
  12. 医療安全
  13. 医療事故
  14. 器具
  15. 事故
  16. 治療
  17. A病院
  18. インシデント
  19. システム
  20. ミス


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それはどういうことなのか、今、

問われていると感じます。

深くおわびを申し上げる
次第でございます。

大変に申し訳ございませんでした。

申し訳ございませんでした。

今なお絶えない 医療事故。

医療行為が原因で亡くなる患者は
推計 年間数万人とも言われる。

そんな中。
医療事故を未然に防ぎ

「『安全な医療』を実現したい」と
格闘を続ける医師がいる。

日本の「医療安全」という分野を
切り開いてきた医師…

医療事故の原因を解明し
再発防止策を講じる 長尾の改革。

反発する医師もいた。

手術の器具を取り出し忘れる
医療ミスが頻発。

マニュアルに弱点はないか。

医師と看護師の連携は十分か。

全ては患者のために。

道なき道を切り開く 長尾の日々に密着。

名古屋市内にある
名古屋大学医学部附属病院。

通称 名大病院。

朝8時半。
医師 長尾能雅が出勤してきた。

おはようございます。

まず チェックするのは
その日の外来患者の予約数だ。

(長尾)そうですね。

この人数によって 病院で働く人たちの
忙しさが どのくらいかを推測する。

長尾がリーダーを務める…

全国に先駆け
他の業務と掛け持ちでなく

専従の医師や看護師 薬剤師
弁護士などがそろう体制をつくった。

長尾は もともと呼吸器内科医。

今は患者を診察することはないが
それでも毎朝 白衣に着替える。

この日 長尾が病院長をはじめ
幹部を招集した。

前の週に亡くなった患者の死が
医療事故か検討するためだ。

過去に使ったことのある薬にもかかわらず
患者に投与した直後

急激なアレルギー反応 いわゆる
「アナフィラキシーショック」が起き

亡くなったという。

長尾が主治医に
治療の経緯について説明を求めた。

治療は 標準的な方針にのっとっていたか
医師の判断は適切だったか確認していく。

長尾は 死に至る過程で 患者に
何が起きていたかを 徹底的に追求した。

患者の不可解な死亡事案を議論する
こうした会議を公開する病院は少ない。

事故に該当するかどうか…。

しかし長尾たちには
培ってきた一つの信念がある。

人間はミスをする。

だからこそ
「逃げない 隠さない ごまかさない」。

そのために長尾たちが開発した
システムがある。

医師や看護師が 現場で起こったミスや
トラブルを報告するシステム。

患者誤認や薬の誤注入から

予期できない死亡まで。

患者にとって好ましくないことは全て
「インシデント」と呼ばれ 報告される。

その数は 年間1万件に及ぶ。

事故には至らないヒヤリ・ハットの事例も
上がってくるため

他の病院よりも圧倒的に多い。

だが システムがあっても

こうしたネガティブな報告を上げることは
敬遠されがちだ。

長尾は 早期の報告により
患者を救えた成功例を積極的に周知した。

更に 報告を上げても それによって
評価が下がることはないようにした。

この日も ある医師からの報告を受け

医療安全管理部のメンバーが
集中治療室に急行していた。

呼吸器治療で使用する器具について
注意喚起するためだ。

この器具が最近 モデルチェンジ。

患者の喉に食い込む
インシデントが起きていた。

報告を上げたのは 脳神経内科の医師。

器具の先端が 気管の壁にぶつかり
呼吸不全を起こしてしまったという。

その夜 早速 長尾は
メーカーの担当者を呼んだ。

病院の一人一人がトラブルに素早く対応し
被害の拡大を防ぐ。

そうした医療安全の活動は

人の体に備わる ある機能に似ていると
長尾は言う。

♬~

去年11月。 ある患者が 自分が受けた
治療について疑問を抱き 相談に訪れた。

大屋さんは 17年前 脳腫瘍が見つかり
名大病院で放射線治療を受けた。

その後も治療を続けたが
4年前 A病院に転院。

去年再発し 再び放射線治療を受けたが

この転院時の引き継ぎに
問題があったという。

問題は 大屋さんが受けた
放射線の照射量だ。

まず 名大病院で脳腫瘍を取り除く
手術の前に 30グレイを受けた。

そして手術後
更に 20グレイの放射線が照射された。

合計 50グレイだ。

そしてA病院に移り

再び受けた放射線治療は
23.4グレイ。

合計すると 73.4グレイ。

脳細胞が壊死する
リスクが出てくる基準値

60グレイを超えていた。

なぜ このようなことが
起きたのか。

これは 名大病院がA病院に提出した
紹介状。

そこには 手術前に受けた放射線
30グレイは示されていたが

手術後に受けた
20グレイについての記述がなかった。

そしてA病院は
妻 久子さんらの申し出にもかかわらず

名大病院に再確認することなく
放射線治療を開始してしまったのだ。

しかし なぜ名大病院は
30グレイという

手術前に受けた放射線しか
記入していなかったのか?

長尾は 当時の主治医に
聞き取りを行うことにした。

今回の件には 複雑化した現代医療が
抱える課題が潜んでいると 考えていた。

主治医に
1時間余り聞き取りを行ったが

記憶は曖昧になっており
原因の解明には至らなかった。

病院に戻った長尾は
当時の記録を調べ直した。

脳神経外科のカルテには
詳細な照射結果の報告はない。

一方 放射線科のカルテには

手術後に受けた20グレイの記録が
確かにあった。

長尾たちはA病院の担当者と協議。

今後 協力してミスの原因を
究明することを確認した。

大屋さんは 名大病院で
認知機能や運動能力の変化をチェックし

最善の治療を行うことになった。

そして長尾は
院内での再発防止策を探り始めた。

訪ねたのは 放射線科。

電子カルテになった今

放射線科では スクロールすれば
過去の照射歴と合計線量が一覧できる。

ただ 他の科の医師は

この一覧を容易に見ることができない
システムになっていた。

医療安全に終わりは決してない。
長尾は 追究し続ける。

長尾さんは 1969年
岐阜県土岐市で生まれた。

焼き物の盛んな町。 粉じんを吸い込み
肺を悪くする職人たちが多かった。

そうした人たちを助けたいと
医学部を卒業後

長尾さんは
名大病院の呼吸器内科へ進む。

長尾さんが現場で 患者を治療し始めた頃。

全国で衝撃的な事故が相次いだ。

心臓手術の患者と
肺の手術の患者を

取り違えてしまった事故。

リウマチの患者に
誤って消毒液を投与し

死亡させてしまった事故。

実は長尾さんにも 患者の処置中
誤って出血させるなどし

肝を冷やした経験が幾度かあった。

また現場で重大な医療ミスを
目の当たりにしたこともあった。

そうした場面に直面する度に
ある複雑な気持ちを抱えてきたという。

そして 長尾さんが勤める名大病院でも
重大な医療事故が起こる。

腹くう鏡の手術で
操作ミスのために多量の出血

患者が死亡した。

会見で院長が語った
事故調査へ臨む姿勢に

長尾さんは うなずいた。

「逃げない 隠さない ごまかさない」。

そのころ 名大病院では

「医療安全管理部」という
新たな部署をつくることになった。

長尾さんはリポートを提出。

国民の信頼を取り戻し
文化として医療安全を根づかせたい

という思いを記した。

だが 長尾さんの属する呼吸器内科が
異動に反対。

長尾さんが新設された部署に
移ることはなかった。

しかし 2年後。

当時 深刻な医療事故に苦悩していた
京大病院から連絡が入った。

医療安全に関心がある長尾さんの存在を
知った病院の幹部が

専門の医師として迎えたいと
声をかけてくれた。

自分の考えを認めてくれる存在が
ありがたかった。

長尾さんは 医療安全専門の医師という
新たな道に進むことを決意した。

着任して間もなくのことだった。

京大病院で大きな事故が起きてしまう。

当時 まだ取り組みの少なかった
肺移植の手術中

患者の血圧が下がり 脳に障害が発生。

7か月後 亡くなった。

手術には多くの医師が関わっていながら
なぜ患者の異変に気付けなかったのか。

事故調査を進めていく中
長尾さんは ある異常に気付いた。

更に詳しく聞き取りを行った結果

メインの呼吸器外科は
「血圧は他の科が見るもの」

心臓外科は
「麻酔科が見るもの」など

互いに 他の科がやっているものと
思い込んでいたことが判明。

人為的なミスだった。

この死亡事故により 以後 京大では
肺移植手術は自粛する事態となった。

だが 先進医療をリードしてきた
京大病院にとって

肺移植手術を再開することは悲願だった。

長尾さんは
新たに招かれた外科医と共に

カンファレンスを実施。

科を超えたコミュニケーションが
できるよう 意識改革に取り組んだ。

ファイト オー!

そして2年後 肺移植手術が再開された。

患者は…

母親の肺を移植することになった。

5時間に及ぶ手術だったが

長尾さんらが促した 科を超えた
コミュニケーションの訓練が実り

親子の手術は成功した。

(拍手)

一つのことに 思い至った。

♬~

それから10年。

あの手術を受けた少女は 今 17歳。

友人たちと共に
学校生活を満喫している。

最近 院内で連続して
同じインシデントが起きていた。

「ガーゼ1枚 腹腔内に遺残」など

器具を体内に残すインシデントが
1年で7件も起きていた。

手術室を出る前に気付き
大事には至らなかったものの

見過ごせない大問題だ。

長尾たち安全管理部が動きだした。

手術室の看護師が中心となって制作した
マニュアル。

遺残防止のための注意点が
明記されているのに

なぜ繰り返されるのか。

長尾は その文言に問題を感じた。

ガーゼや器具などの数

「カウントが合わない場合は
医師に報告し 捜索を依頼する」。

看護師のすべきことしか書かれず
医師がとるべき行動が記されていない。

長尾は 医師も含めた
新しいマニュアルを作るための

ワーキンググループが必要と考えた。

その立ち上げに 看護師側からは

現場経験が長い 澤井直子。

医師側からは 1年前 この病院に来た
深見達弥が参加することになった。

深見は 福岡で産婦人科医をしていたが

あるきっかけから
「医療安全」専従の医師になると決意した。

深見は 外科手術を行う医師たちを訪ね
話を聞いた。

次第に あることが見えてきた。

それは 診療科や医師ごとに

マニュアルの順守に開きがある
ということだった。

一方 澤井も
看護師たちにヒアリングを行った。

看護師は 自分たちのカウントで
手術を止めてしまう不安から

発言しにくい場合があることも
分かってきた。

動き始めて1か月。

医師の視点を加えた
新しいマニュアル作りは難航していた。

科を超えての調整は難しい。

そのため リーダーとなってくれる医師が
見つからない。

長尾は 悩む深見に かつての自分を重ね
自らの経験を伝えることにした。

京大病院時代 長尾は

科を横断したマニュアル作りに
取り組んだ。

成功の鍵は 立場の違う者たちが
話し合う場を設け

粘り強く 皆のアイデアを
引き出していくことだという。

12月。 リーダーを引き受けてくれる
医師が現れた。

よろしくお願いします。

手術経験が豊富な…

深見は中山に 医師の視点を加えた
マニュアルの草案作りを依頼した。

2週間後 中山の草案が出来上がった。

それをもとに 現場の看護師2人を交え
意見交換を行うことになった。

まさに長尾がアドバイスしていた
立場の違う者同士が本音で話し合う場だ。

このマニュアルには 医師がとるべき
行動が追加されただけでなく

それぞれの担当者の役割が
分かりやすく表記された。

更に 手術の最後に
傷を閉じる作業に入ることを伝える

「閉創宣言」を医師が必ず行うことも
明記した。

これにより 最終カウントを行う
タイミングが明確になった。

深見です。

深見は長尾に最終確認を求めた。

長尾は草案を承認した。

♬~(主題歌)

(深見)また進捗 報告していきます。

あと方針手順書も確認しておきますんで。
じゃ またよろしくお願いします。

♬~

翌日 12名の医師や看護師などが集まり

マニュアルの完成に向けて
話し合いが行われた。

カウントされてないっていうことが
むしろ はっきり分かっていれば

我々も それを
より気をつけなくてはいけない。

全ては 患者の安全のために。

長尾の歩みは 続く。

♬~

責任の重さから逃げない。

プロとしての弱さとか
危うさを自覚して

つらくても真摯に
そのことに向き合って

最終的に本当の強さに変えていこうと
努力することのできる人たち。

これが真のプロフェッショナルだと
思ってます。

♬~


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